Aquí hay una reforma clave que podría reformar la atención médica en EE. UU.

Durante más de 50 años, a medida que la economía de los seguros y la asistencia sanitaria de Estados Unidos ha ido evolucionando, una teoría ha permanecido igual: para promover un tratamiento mejor y más eficaz, los pacientes deben tener “la piel en el juego”.

La idea es que exigir a las personas que paguen las visitas al médico o al hospital (mediante copagos, deducibles y otras formas de costos compartidos) hará que las personas lo piensen dos veces antes de buscar tratamiento para cualquier cosa que no sea una afección realmente grave.

“Nuestro consejo profesional sobre si los pacientes deberían pagar una parte del costo de su atención médica ha sido unánime”, escribieron los economistas de salud Liran Einav de Stanford y Amy Finkelstein del MIT en su libro 2023. Lo tengo cubierto: reinventar la atención médica estadounidense.” “Los pacientes deben pagar algo por su atención, o tendrán que ir corriendo al médico cada vez que estornuden”.

Einau y Finkelstein predicaron el “evangelio” de la piel en el juego “a generaciones de estudiantes”.

Ahora aquí está su frase: “Lo vamos a retirar”.

Los reformadores de la atención sanitaria, como los defensores del sistema de pagador único, Adam Gaffney, David W. Himmelstein y Steffi Woolhandler, la confesión de Einau y Finkelstein “puede ser una señal”. Fomentar el cambio en la opinión de las élites.al menos entre los economistas”, como escribieron recientemente en la New York Review of Books.

Otros empezaron a darse cuenta. “Entre todos los países industriales desarrollados. Estados Unidos llega más lejos mientras se utilizan primas, pagos y deducibles para influir en el acceso a la atención”, dijo el veterano periodista de salud Merrill Guzner. “Es hora de poner fin a este experimento fallido”.

Sin embargo, la imposición de barreras financieras para limitar el acceso a la atención todavía tiene una poderosa influencia en la política de atención médica en Estados Unidos. El mantra dice: “Si quieres algo menos, gravalo más”. Como tal, tiene un atractivo interno para los presupuestos gubernamentales y los ejecutivos corporativos que buscan reducir los costos de atención médica.

Para algunos, hay un componente moral: ¿por qué las personas no deberían asumir la responsabilidad personal de su salud, ya sea fumando y comiendo menos o pagando la atención médica parcialmente de su bolsillo, incluso si tienen que tomar decisiones de tratamiento basadas en sus elecciones? ¿En parte debido a gastos de bolsillo?

Luego está la evidencia empírica: es cierto que cuanto mayores son los copagos y deducibles, menos personas, en promedio, buscan atención médica.

La principal investigación sobre este tema fue Rand. experiencia en seguros de saludinforme de 1981. A partir de 1971, Rand asignó al azar a 2.750 familias (7.700 personas) en cinco grupos: a un grupo se le ofreció atención gratuita, a tres grupos se les ofrecieron distintos niveles de costos compartidos y al quinto se le ofreció atención médica gratuita, y al quinto se le ofreció atención médica gratuita. ganancia.

Rand descubrió que los grupos de costos compartidos tenían una o dos visitas menos al médico al año y un 20% menos de hospitalizaciones que el grupo de atención gratuita. También tuvieron menos visitas al dentista, recetas y tratamientos de salud mental. No sorprende que gastaran menos en atención médica.

Los hallazgos iniciales parecieron confirmar la teoría de la piel en juego. Mientras Rand continuaba informando resultados durante los años siguientes, el aire empezó a salir del globo.

Se encontró que aunque las entidades de costos compartidos redujeron la atención ineficaz o innecesaria, también redujeron el tratamiento efectivo y necesario. Rand descubrió que se produjo una reducción en el uso porque los sujetos decidieron retrasar o renunciar al tratamiento, posiblemente sin asesoramiento. Una vez que iniciaron la atención, el efecto de costo compartido disminuyó a medida que los pacientes delegaron la toma de decisiones en sus proveedores de atención médica.

Algunas decisiones no se vieron afectadas en absoluto por el reparto de costes. “La proporción de hospitalizaciones inapropiadas para los participantes en el plan gratuito y el uso indebido de antibióticos fue la misma (23 por ciento)”, dijo Rand. El costo compartido tampoco indujo a los sujetos a buscar atención de calidad; la calidad general de la atención ambulatoria y dental “fue sorprendentemente baja para todos los participantes”.

Aunque Rand no vio “ningún impacto negativo en la salud de los participantes” por las reducciones en los servicios causadas por el costo compartido, el plan gratuito condujo a una mejor atención médica para los miembros del plan en cuatro categorías: mejor control de la hipertensión, mejor atención de la vista, mejor atención dental. para los pacientes síntomas de salud más pobres y menos graves para los pacientes más pobres, incluido dolor en el pecho durante el ejercicio y menor pérdida del conocimiento.

Cuando el costo compartido se convirtió en un elemento estándar del seguro médico estadounidense, escribieron Gaffney, Himmelstein y Woolhandler, “las consecuencias fueron nefastas”.

La Fundación Heritage desarrolló un modelo que combina deducibles y cuentas de ahorro con ventajas impositivas para pagar los costos de bolsillo, lo que, según Heritage, “convierte a los pacientes en consumidores inteligentes”. El modelo de cuentas de ahorro médicas y de alto costo se convirtió en ley, pero claramente no logró crear un ejército de pacientes sensibles a los costos.

Los copagos y deducibles se incluyeron permanentemente en los planes de salud patrocinados por los empleadores. Cuando se publicaron los primeros hallazgos de Rand, informan Gaffney, Himmelstein y Woolhandler, sólo el 30% de los planes de salud privados tenían deducibles por estadías hospitalarias; Hoy en día, el 90% de los trabajadores con planes patrocinados por el empleador tienen costos anuales que promedian $1,735 por participante. Los gobernadores y legisladores conservadores han intentado pagar los costos compartidos de los pacientes con Medicaid, el programa nacional de atención médica para hogares de bajos ingresos.

Y, por supuesto, la revolución de los costos compartidos no ha logrado controlar los costos de la atención médica en Estados Unidos ni crear una nación más saludable. Gasto per cápita en atención sanitaria en EE.UU. aumentó de $350 en 1970 a $14,470 en 2023. Teniendo en cuenta la inflación, se ha multiplicado casi por siete.

En cuanto a los resultados de salud, desde 13 países ricos por Peter G. Peterson ha sido localizadoEstados Unidos es el país que más gasta per cápita y tiene la peor esperanza de vida, la peor tasa de mortalidad infantil, la peor tasa de diabetes no controlada, la peor tasa de mortalidad materna y casi la peor tasa de mortalidad por ataques cardíacos.

Es evidente que el sistema de atención de salud de Estados Unidos tiene muchos defectos más allá de su dependencia del costo compartido. Pero todos sus defectos están relacionados hasta cierto punto con su estructura económica, que ha creado legiones de personas sin seguro o con seguro insuficiente, además de eliminar la deuda de atención médica de millones. (La Oficina de Protección Financiera del Consumidor tomó la decisión final el martes una regla que requiere que las deudas médicas se eliminen del informe crediticio del consumidor. Pero las deudas aún persisten.)

En los últimos años, Estados Unidos ha comenzado a fortalecer sus armas en torno a la crisis de los seguros. Esto se debe en gran medida a la Ley de Atención Médica Asequible de 2010, que abrió el acceso a Medicaid y a planes de salud subsidiados para alrededor de 42,5 millones de personas. La tasa de personas sin seguro ha disminuido de aproximadamente el 18% (o 46,5 millones de personas) en 2010 al 9,5% (25,3 millones) en 2023.

¿Es posible continuar y sostener estos logros? La nueva administración Trump no da motivos para el optimismo. Durante su primer mandato, Donald Trump y sus aliados trabajaron incansablemente para desmantelar la ACA y Medicaid. El número de personas sin seguro aumentó de 26,7 millones en 2016 a 28,9 millones en 2019.

No sorprendería a nadie si la nueva administración toma medidas enérgicas contra la creciente corporatización de la atención médica, incluida la adquisición de hospitales y hogares de ancianos por parte de firmas de capital privado y la presión para que más afiliados a Medicare se unan a planes privados Medicare Advantage. , que se sabe que le cuestan al gobierno más que el Medicare tradicional y buscan ganancias negando reclamos.

Sin embargo, es la instalación del costo compartido como herramienta de gestión médica lo que perjudica a las personas día tras día. Parece que esta herramienta nunca ha cumplido su promesa de no molestar a los políticos. En la superficie, debería funcionar, ¿verdad?